各種証明書の交付

 各種証明書の交付については【必要事項】および【注意事項】をご確認うえ、時間に余裕をもって手続きをお願いします

必要事項

●「証明書交付願(産業保健学部) 」

●「証明書交付願(医療技術短期大学) 」

上記リンクより様式をダウンロードしていただき、下記の必要事項を記入・捺印してください

1. 卒業学科・専攻・卒業年

2. 学生番号・氏名・押印・生年月日
　※英文の証明書を希望される方は、ローマ字氏名も記入してください

3. 住所・電話番号
　※月～金曜日（祝日除く）9時～16時の間で連絡の取れる電話番号をご記入してください 

4. 必要証明書名・枚数

5. 使用目的

　様式をダウンロードできない場合は、必要事項が記入されたものであれば様式は問いません 

 注意事項

在学生

教務課窓口で申請すること
※発行は申請日の翌日13時以降、 学生証を持参のうえ、取りに来ること

卒業生

窓口交付の場合
(1) 本人確認のため、身分証明書（運転免許等）を提示
(2) 改姓している場合は、戸籍抄本(原本)を提示

郵送申請の場合
(1) 本人確認のため、身分証明書（運転免許等）のコピーを添付
(2) 改姓している場合は、戸籍抄本(原本)を添付
(3) 440円切手を同封 （速達希望は290円追加）

※発行は交付願受付後1週間程度を要しますので、時間に余裕をもって手続きをお願いします 
※卒業証明書、成績証明書を個別で発行、ご希望の方は使用目的欄にご記入ください 

 問合せ・送付先

〒807-8555
北九州市八幡西区医生ヶ丘1番1号
産業医科大学 教務課 教務第2係
TEL 093-691-7296(直通)

【受付時間】 平日（月～金曜日※祝日は除く） 8時30分～17時