|
|
|
|
|
|
|
年齢
|
|
|
性別
|
|
|
|
本講座に関するご連絡がある場合に使用致します。
|
|
|
メールがお送り出来ない場合など、お電話させて頂くことがあります。
|
|
お住まいの地域
|
|
|
申込みのきっかけ
|
今回の市民公開講座をどのように知りましたか？
|
|
|
|
|
同伴者
|
一緒に参加される方はいますか？
|
同伴者がいる方は、その方の情報を以下にご入力ください（入力不要の方はこのまま下記【お願い】まで進んで下さい。内容をご確認の上、OKボタンを押してください）。
尚、一度に入力できるのは２名までです。
３名以上でご参加予定の方は、恐れ入りますが２名ずつお申込みください。
ご協力どうぞ宜しくお願いいたします。
|
|
|
|
|
|
|
|
年齢
|
|
|
性別
|
|
|
お住まいの地域
|
|
|
申し込みのきっかけ
|
今回の市民公開講座をどのように知りましたか？
|
|
|
|
【お願い】
病院駐車場は台数に限りがございます。
出来る限り、公共交通機関をご利用の上、ご来院ください。
※北九州市営バス、西鉄バスのご利用が便利です。
詳細は当ページ下部（▷交通アクセス）をご参照ください。
|
回答項目は以上となります。
記入漏れや記入ミスがないかご確認の上「OK」を押してください。
※送信後にメールが届きますのでご確認ください。
※メールが届かない場合は、
①申込操作が完了していない、
②入力したメールアドレスが間違っている、
③自動返信メールが受信できない設定になっている、
④自動返信メールが迷惑メールに振り分けられている
…等の可能性がありますのでご注意ください。
※お問い合わせはお電話でお願いいたします。
産業医科大学病院 認知症センター
☎代表093-603-1611(月～金／13:00～16:30)
|
|
|
