申請様式

  ※最初に「倫理審査研究計画書概要チェックリスト(ver.4.1)」を記入し、書類提出先をご確認ください。

書類提出先

 倫理委員会  1号館1階 大学管理課

  

提出締切は倫理委員会トップページをご参考ください。

提出後、各委員会担当が書類を事前に確認しますので、早めの提出にご協力ください。

    

新規申請する場合 

   「書類 No.1,3」は必須です。研究内容により「書類No.4,5,6」または「書類No.7」 を作成してください。

   「書類 No.9」は他の研究機関へ試料・情報の授受がある場合作成してください。

本学が「多機関共同研究の代表」であり、かつ「侵襲及び介入を伴う研究」の場合、倫理申請する前に

   「臨床研究実施計画書(記載例解説あり)【word】」を作成し提出してください。 

 

研究分担者ではなく、他機関に既存試料・情報を提供するのみの場合

   「既存試料・既存情報の提供のみを行う場合の研究倫理申請書【word (ver1.0)】」及び「書類No.9」を作成し、

 「提供先の機関における研究計画書、提供先の機関における倫理審査委員会承認の証書」とともに提出してください。

 また、内容により「書類No.7」を提出してください。

 

※2018年11月申請分から、申請書類を西暦表示にして提出してください。 

No.

書類名

更新日

File

 

備考

 

1

 倫理審査研究計画書(様式第1号)ver.1【新指針】


 倫理審査研究計画書(別紙・実施体制)…必要に応じてご利用ください。 

 

 【参考】

 記載欄の行の調整方法【word】 

2021.9.2

 

 

word

word

 

 

 

 

研究責任者及び研究分担者(学内)の「研究倫理に関する講習会受講証明書(写し)」及び「CITI Japan修了証」を添付してください。

 

 

2

 

  倫理審査研究計画書(解説付き)ver.1 【新指針】

 

2021.9.2

word

 

人を対象とする生命科学・医学系研究に関する倫理指針 ガイダンス 

 

3

 

  倫理審査研究計画書概要チェックリスト ver.1.01

 

2021.6.30

word

 


 

4

 

  参加される方への説明文書(様式)ver.1 【新指針】

 

  参加される方への説明文書(記入例付)ver.1【新指針】

 

2021.9.2

 

2021.9.2

word

 

word

 

 

 

5

  同意書

2021.6.30

word

 

 

 

  同意書(遺伝子多型等を解析する場合)

2021.6.30

word

 

 

 

6

  同意撤回書

2021.6.30

word

 

 

 

7

  情報公開文書(オプトアウト関連項目含む)(記入例付)ver.1.1

2022.1.18

word

 

※オプトアウト・・・インフォームドコンセントを受けることができない場合に研究対象者にあらかじめ所定の情報を通知・公開した上で、研究対象者が拒否できる機会を保障すること

 

8

  情報公開文書(オプトアウト関連項目含む)見本2例 ver.1.1

2018.10.11

PDF

PDF

 

9

  他の研究機関への試料・情報の提供に関する届出書・記録 ver.1.01

2021.12.8

 Word

 

他の研究機関に試料・情報を提供する場合作成 

 

No

 多機関共同研究 一括審査


1

  研究倫理審査 依頼書(中央_様式第1号)

2021.10.1 

Word 

記入例 

本学が研究代表機関の場合

(共同研究機関の研究責任者に作成を依頼し、受理してください。

フロー図



  研究者等リスト(中央_様式第2号)

2021.10.1

Word 

記入例



  産業医科大学 一括審査 研究機関要件確認書(中央_様式第3号)

2021.10.1

Word 

 記入例



  多機関共同研究倫理一括審査 申請書(研究代表機関)(中央_様式第4号)

2021.10.1

Word 

中央_様式第1号~3号をとりまとめ、研究計画書等一式と本様式を併せて事務局に提出してください。


5

  多機関共同研究倫理審査 申請書(共同研究機関)(中央_様式第6号)

2021.10.1

Word

本学が共同研究機関の場合

(研究代表機関からの審査結果通知書、承認後の研究計画書等一式と本様式を併せて事務局に提出してください。

フロー図 


 

 

 

 

 

 

 

変更する場合

 

 

 

 

 

No.

書類名

更新日

File

 

備考

 

1

  倫理審査変更申請書(様式第3号)

2018.12.27

word

 

変更後の倫理審査研究計画書及び他の書類は変更の有無にかかわらず提出してください。研究期間を延長する場合は、当初の研究終了月の6ヶ月前~2ヶ月前に提出してください。

 

 

 

 

 

 

 

 

研究の報告を行う場合

 

 

 

 

 

No.

書類名

更新日

File

 

備考

 

1

  研究等進捗状況報告書(様式第6号)

2017.4.1

word

 

研究等の期間が1年を超えるときは、1年ごとに提出してください。

 

 2

  研究等終了報告(様式第4号)

2017.4.1

word

 

研究終了後3ヶ月以内

 

 

 

 

 

 

 

 

研究を中止する場合

 

 

 

 

 

No.

書類名

更新日

File

 

備考

 

1

  研究等中止報告書(様式第5号)

2017.4.1

word

 

中止決定後速やかに提出してください。

 
             

 モニタリング報告書等

No.

書類名

File

 

備考

 

1

  モニタリング担当者指名書

word

 


 

2

  モニタリング報告書(研究開始前)

word

     

3

  モニタリング報告書(研究実施中)

word

     

4

  モニタリング報告書(研究終了後)

word

     

5

  モニタリング報告書(重大事項報告)

word