申請様式

様式は倫理委員会・臨床研究審査委員会共通です。

最初に「倫理審査研究計画書概要チェックリスト(ver.4.1)」を記入し、書類提出先をご確認ください。

書類提出先

 倫理委員会  1号館1階 大学管理課

 臨床研究審査委員会  産業医実務研修センター1階 臨床研究推進センター臨床研究部門

 

提出締切は倫理委員会トップページをご参考ください。

提出後、各委員会担当が書類を事前に確認しますので、早めの提出にご協力ください。

 

新規申請する場合 

 「書類 No.1,3」 は必須です。研究内容により 「書類No.4,5,6」 または 「書類No.7」 を作成してください。

 「書類 No.9」は他の研究機関へ試料・情報の授受がある場合作成してください。

本学が「多施設共同研究の代表」であり、かつ「侵襲及び介入を伴う研究」の場合、倫理申請する前に

臨床研究実施計画書(記載例解説あり)【word】」を作成し提出してください。 

 

研究分担者ではなく、他機関に既存試料・情報を提供するのみの場合

既存試料・既存情報の提供のみを行う場合の研究倫理申請書【word (ver1.0)】 」及び「書類No.9」を作成し、

「提供先の機関における研究計画書、提供先の機関における倫理審査委員会承認の証書」 とともに提出

してください。また、内容により「書類No.7」を提出してください。

 

※2018年11月申請分から、申請書類を西暦表示にして提出してください。 

No.

書類名

更新日

File

 

備考

 

1

  倫理審査研究計画書(様式第1号)ver.4.1  

 

 

 【臨床研究審査委員会対象研究のみ】

  プロトコル審査委員会研究計画書(様式第1-1号)ver1.0

 

 【参考】

 実施分担者記載欄の行の調整方法【word】 

2019.6.20

 

 

 

 2019.6.20

 

 

word

(4.1)

 

 

word

(1.0) 

 

 

 

 

実施責任者及び実施分担者(学内)の「研究倫理に関する講習会受講証明書(写し)」及び「CITI Japan修了証」を添付してください。

 

臨床研究審査委員会対象研究については、「プロトコル審査委員会研究計画書」を提出してください。 プロトコル審査委員会による確認後、「倫理審査研究計画書」を提出してください。

 

2

 

  倫理審査研究計画書(解説付き) ver.4.2【倫理】

 

倫理審査研究計画書(解説付き) ver.4.1【臨床】

 

2019.8.27

 

2019.6.20

word

 

word

 

大学倫理委員会申請用 

 

臨床研究審査委員会申請用 

 

3

 

  倫理審査研究計画書概要チェックリスト ver.4.1

 

2019.6.20

word

 


 

4

 

  参加される方への説明文書(記入例付) ver.4.2【倫理】

 

参加される方への説明文書(記入例付) ver.4.2【臨床】

 

2019.11.13

 

2019.11.13

word

 

word

 

大学倫理委員会申請用

 

臨床研究審査委員会申請用 

 

5

  同意書

2018.10.23

word

 

 

 

  同意書(遺伝子多型等を解析する場合)

2019.9.4

word

 

 

 

6

  同意撤回書

2018.10.23

word

 

 

 

7

  情報公開文書(オプトアウト関連項目含む)(記入例付) ver.1.1

2018.10.11

word

 

※オプトアウト・・・インフォームドコンセントを受けることができない場合に研究対象者にあらかじめ所定の情報を通知・公開した上で、研究対象者が拒否できる機会を保障すること

 

8

  情報公開文書(オプトアウト関連項目含む)見本2例 ver.1.1

2018.10.11

PDF

PDF

 

9

  他の研究機関への新規または既存試料・情報の提供に関する届出書・記録 ver.2.0

2018.10.11

word

 

他の研究機関に試料・情報を提供する場合作成 

 

  他の研究機関への既存試料・情報の提供に関する

 届出書 ver.1.0

      廃止(No.9に様式変更)   

 

 他の研究機関への試料・情報の提供に関する記録 ver.1.0

 

 

廃止(No.9に様式変更)

 

 

 

 

 

 

 

 

変更する場合

 

 

 

 

 

No.

書類名

更新日

File

 

備考

 

11

  倫理審査変更申請書(様式第3号)

2018.12.27

word

 

変更後の倫理審査研究計画書及び他の書類は変更の有無にかかわらず提出してください。研究期間を延長する場合は、当初の研究終了月の6ヶ月前~2ヶ月前に提出してください。

 

 

 

 

 

 

 

 

研究の報告を行う場合

 

 

 

 

 

No.

書類名

更新日

File

 

備考

 

12

  研究等進捗状況報告書(様式第6号)

2017.4.1

word

 

毎年度末  研究開始間もない研究(当該年度の1月から3月に開始した研究)は当該年度の提出は不要です。

 

13

  研究等終了報告(様式第4号)

2017.4.1

word

 

研究終了後3ヶ月以内

 

 

 

 

 

 

 

 

研究を中止する場合

 

 

 

 

 

No.

書類名

更新日

File

 

備考

 

14

  研究等中止報告書(様式第5号)

2017.4.1

word

 

中止決定後速やかに提出してください。

 
             

 モニタリング報告書等

No.

書類名

File

 

備考

 

15

  モニタリング担当者指名書

word

 


 

16

  モニタリング報告書(研究開始前)

word

     

17

  モニタリング報告書(研究実施中)

word

     

18

  モニタリング報告書(研究終了後)

word

     

19

  モニタリング報告書(重大事項報告)

word