当科の方針について

当科では、耳鼻咽喉科領域の疾患に対して幅広く高度な医療を提供できるよう努力しております。手術は鼻科、頭頸部腫瘍手術、耳科を中心に手がけています。さらにアレルギー性鼻炎、難聴などについても専門的な診断・治療を行っております。具体的には、耳疾患(中耳炎、難聴、耳鳴など）、神経疾患（難聴、めまい、顔面神経麻痺など）、鼻疾患（副鼻腔炎、アレルギー性鼻炎、味覚障害など）、口腔・咽頭疾患（扁桃炎、いびきなど）、喉頭疾患（声帯ポリープ、反回神経麻痺など）、頭頸部腫瘍疾患（口腔・咽頭・喉頭癌、甲状腺腫瘍、唾液腺腫瘍、頸部リンパ節腫脹など）を対象としております。当科では、紹介患者さまに対して特に迅速に対応できるよう、さらにはできる限り情報提供できるように努力しております。

１．鼻副鼻腔疾患に対する診断と治療

１）慢性副鼻腔炎
病原微生物による慢性化膿型やアレルギーを背景にした二つのタイプの慢性副鼻腔炎に主として分けられます。治療はタイプにより抗生剤、消炎酵素剤、抗アレルギー剤、点鼻薬の処方と鼻洗浄などを組み合わせた保存的治療をまず行います。治療抵抗性を示す場合には内視鏡下鼻副鼻腔手術を行います。当科では原則として手術は全身麻酔下での内視鏡手術を行っており、以前行われていた口から切開する手術方法は行っていません。脳に近い部分や眼球に近い部分はナビゲーションシステムを用いてできる限り安全に手術を行えるようにしています。

２）アレルギー性鼻炎
アレルギー性鼻炎は、鼻の病気の中で頻度が高く、水様性鼻漏、反復性くしゃみ発作、鼻閉を三主徴とする鼻炎です。アレルギーは体の中に入ってきた異物を体の外に出してしまおうとする生体防御反応と考えられます。アレルギー反応はすべての人に起こるのではなく、侵入してきた異物に過敏に反応する人には起こりやすく、その結果起こる病気がアレルギー性疾患です。従って、アレルギー性鼻炎は呼吸とともに吸い込んでしまう空気中の微細な物質(抗原)が原因となります。その代表的なものが通年性であるハウスダスト（家の塵やその中のダニ）やカビの胞子と、季節性であるスギ花粉やイネ科花粉やブタクサ花粉などです。花粉が原因で鼻や眼に起こるアレルギーを｢花粉症｣と呼んでいます。治療法としては、1）抗原の回避、2）減感作療法、3）薬による治療、4）手術療法に分けられます。花粉の回避法としては花粉予報に注意して、花粉量が多い日は外出せず、窓やドアを閉めることです。外出の日は花粉用マスクが有効です。家のホコリが抗原の場合はたたみ、毛布、マットレス、じゅうたんをよく直射日光にあて、乾燥させたりして、ダニを取り除くことです。
　現在、抗アレルギー薬の内服や点鼻治療などの多くの薬が利用できるようになってきています。最近は眠気などの副作用が少ない抗アレルギー薬も多く開発されるようになりました。治療目的と症状をあわせて、適切な薬を選択することが必要です。花粉症のように症状発現が予測できる場合は、症状が発現しないように予防的な薬の使い方をするほうが有効です。保存的治療が無効な場合には手術的治療を行い、アレルギー反応の場である下鼻甲介を切除したりします。また下鼻甲介を支配する神経を切断する手術も行っています。

３）術後性上顎嚢胞
以前副鼻腔炎の手術（口の中からの切開）をうけた患者さんのなかに、術後数年〜数十年を経て大きな嚢胞が出来上がる場合があり、頬部腫脹、歯痛、眼球圧迫、複視などの原因になります。根治的には手術治療が必要で、原則的には全身麻酔下の手術を行います。原則的に内視鏡下に鼻腔内から行いますが、嚢胞壁が厚いときは口から切開する方法をとります。

４）鼻中隔弯曲症
鼻中隔が極度に弯曲していると頑固な鼻閉の原因になり、いびきや睡眠時無呼吸症候群の原因となる例もあります。他の疾患がない場合には手術により鼻閉やいびきが改善します。

５）鼻骨骨折
外傷により鼻背部の変形が生じた場合には手術を行いますが、亀裂骨折や変形が少ない場合は手術をせずに保存的に治療します。手術は原則的に外来にて局所麻酔下に行います。

６）眼窩吹き抜け骨折
外傷により眼窩を支えている薄い骨が骨折して、眼球を動かす筋肉などが骨折片に挟まったり圧迫されたりして、眼球の動きが制限され物が２重に見えること（複視）があります。その場合は出来るだけ早い時期に全身麻酔下に鼻内視鏡手術や、口の中から切開する経上顎洞経由などを組み合わせて整復術を行います。

７) 鼻・副鼻腔癌
鼻腔、副鼻腔に発生する癌でほとんどが扁平上皮癌です。上顎癌が最も多く、解剖学的に症状が出にくいため進行癌が多い傾向があります。当科では化学療法、手術、放射線治療の順番で治療を行う3者併用療法をスタンダードとしています。化学療法は可能な場合、選択的動注療法を行っています。

８）鼻涙管閉塞症・慢性涙嚢炎
涙は上まぶたの裏側にある涙腺で作られ、目がしらのところにある涙点から涙小管、涙嚢、鼻涙管、鼻腔内の下鼻道という一続きの通り道を流れていきます。これを涙道といいます。（泣くと、一緒に鼻水が出るといった経験はありませんか。実は鼻水ではなく、涙道を通った涙が鼻の中に流れ込んでいるのです。）鼻涙管閉塞症や慢性涙嚢炎は、この涙道が閉塞して、流涙や眼脂（目ヤニ）などの症状が出る疾患です。治療法は、涙道の閉塞の程度により異なります。閉塞の程度が軽い場合は、眼科にて涙点からシリコンチューブを挿入するだけで改善しますが、閉塞が強度の場合または繰り返し閉塞する場合には手術が必要となります。従来の手術では鼻の外側を切開する鼻外法が行われてきましたが、現在当科では、鼻から内視鏡を挿入し顔に傷を付けることなく、閉塞した涙道を貫通させる「内視鏡下鼻内涙嚢鼻腔吻合術」を行っております。内視鏡で見ながら高周波メスや骨削開ドリルを用いて鼻腔内に出口を作ることで、涙嚢から鼻腔へのバイパスを貫通させます。更に、涙点からシリコンチューブを鼻内のバイパス出口に通し、バイパスの再閉塞を防ぎます。この手術は全身麻酔下に行い、手術時間は1〜2時間です。挿入したシリコンチューブは、術後約3ヶ月で抜去します。シリコンチューブが入っていても普通の生活ができますが、抜去するまでは、チューブの汚染予防や留置した位置の確認のため、月に1〜2回程度の定期的な通院が必要です。

２．中耳専門外来および中耳疾患に対する診断と治療

慢性中耳炎、真珠腫性中耳炎、中耳奇形・外傷などによる難聴の診断・治療を行っています。特に、放置すると重篤な合併症を起こす危険性のある真珠腫性中耳炎に対しては、再発を抑えしかも術後の通院負担が最小限で済むような鼓室形成術を選択して行っています。学校検診等で発見されることが多い中耳奇形に対しては、中耳CTや聴覚機能検査を駆使した質的診断を行い、夏季、冬季、春季などの学業休暇期間中を利用した入院を設定し、小侵襲の鼓室形成術を施行しています。側頭骨骨折等の外傷による伝音難聴や顔面神経麻痺についても中耳CT、聴覚機能検査、顔面機能検査、平衡機能検査によって、保存的治療か手術治療（鼓室形成術、顔面神経減荷術など）かの適応を判定し治療を行っています。

＊真珠腫性中耳炎について
　鼓膜の奥の空洞である中耳に炎症が起こる中耳炎には急性と慢性があります。急性中耳炎は上気道炎などに伴って小児によく起こることで知られています。耐性肺炎球菌や耐性インフルエンザ菌などの感染によって難治性となることはありますが、抗菌薬の発達した現在では合併症を起こさずに治癒させることが比較的容易です。
　これに対して慢性の経過をたどる中耳炎には、滲出性中耳炎、癒着性中耳炎、慢性中耳炎、真珠腫性中耳炎などがあり、難治性のものも少なくありません。いずれも難聴が主な症状で、後二者ではしばしば耳漏を伴います。難聴と耳漏が出てもそのままにしている患者さんがときどきいますが、真珠腫性中耳炎の場合、放置するとめまい、罹患耳の聾、顔面神経麻痺、髄膜炎、頭蓋内膿瘍などの重篤な合併症を起こす危険性があり、早期に的確な診断・治療を受けることが必要です。

１）成因
　真珠腫性中耳炎とは鼓膜の一部分が奥のほうに窪んで（これを内陥といいます）ポケット状となり、その中に垢がたまる病気です。
　中耳腔は、中耳と鼻の奥の上咽頭をつなぐ耳管という通路を経て間歇的に換気が行われています。耳管の壁は主に軟骨でできていてこの軟骨には筋肉が付いています。筋肉の他方の端は咽頭（軟口蓋）に伸びていて、大きく口を開いたり嚥下をしたときにこの筋肉が収縮し、耳管が開いて空気の出入りが起こります。つまり中耳は完全には閉鎖されてはおらず、ときおり外界に開放される半閉鎖腔ということになります。ところが何らかの原因でこの耳管の機能が障害されると中耳腔内の空気は粘膜を通して吸収されるのみとなり補われることがなくなりますから、陰圧となっていきます。これが鼓膜の内陥を引き起こす原因と考えられています。飛行機の離着陸時、高層ビルのエレベーターでの昇降時、車で山に登攀・下山する時、海水浴やプールでの潜水の時などに｢耳ぬき｣が不得手な方は要注意です。
　それでは、鼓膜が内陥するとなぜ真珠腫ができるのでしょうか？鼓膜は厚さ約0.1ｍｍの薄い膜状の組織ですが、その外側の面は皮膚、内側の面は粘膜でできています。皮膚の最外層は角質層という薄皮で覆われていて、古くなると順次剥がれ落ちるしくみになっています。通常の鼓膜面でこの現象が起こっても、剥がれ落ちた角質層は耳垢として外に押し出されるか人為的に取り除かれるので問題になりません。しかし内陥したポケットの中では剥がれ落ちた角質層（デブリと呼ばれています）が外に出て来れず、塊となって蓄積されます。これが真珠腫であり、光沢のある不透明な白色が真珠に似ていることからその名が付けられました。

２）症状と合併症
　デブリの内部は、外耳道にもともと生息する細菌などの絶好の繁殖場所となり、初期の症状として耳漏と耳閉塞感が出現します。真珠腫がもたらす大きな問題点は、次の段階で起こる骨破壊性にあります。中耳腔は側頭骨という硬い骨の中にある空洞ですが、真珠腫はその周囲に接した骨を侵食する性質を持っています。特に細菌感染がある場合には侵食のスピードが速くなります。骨が侵食されるとポケットの大きさが一回り拡大し、さらにデブリの蓄積が進むという悪循環に陥ります。最初に鼓膜の縁の骨（太鼓の皮の枠にあたる）が侵食され、次に耳小骨、特にキヌタ骨が破壊を受けます。これによって伝音難聴という状態になります。次に起こるのは三半規管に穴があく迷路瘻孔で、激しい回転性のめまいを起こすことがあります。また半規管の直下にある顔面神経管が破壊されると顔面神経麻痺の危険性が出てきますし、迷路瘻孔から感染を起こし内耳炎になると聾になる危険性が生じます。中耳腔は、上方は中頭蓋窩、後方は後頭蓋窩と隣り合っており、頻度はそう多くありませんが放置すれば髄膜炎、頭蓋内膿瘍などの重い合併症が起こる可能性もあります。

３）診断
　耳鼻咽喉科を受診すれば診断は比較的容易です。鼓膜の一部にポケット状の深い内陥部があり、デブリや耳漏が認められれば真珠腫と診断できます。次に進行の度合いについての診断が必要となりますが、これには聴力検査とX線CTの所見が主な手がかりとなります。特に高分解能のX線CTは0.5ｍｍ程度の大きさの骨の状態を描き出すことも可能で、耳小骨の破壊、迷路瘻孔の有無、顔面神経管の破壊、頭蓋底の破壊などを調べるのに必須の検査です。細菌検査も治療をする上での重要な情報となります。

４）治療
　初期の真珠腫で、外来処置室でデブリの清掃ができる場合には通院で対応できることもありますが、進行した例では多くの場合手術が必要となります。従来は局所麻酔での手術もよく行われていましたが、昨今ではほとんどが全身麻酔で行われます。入院期間は症例によっても異なりますが、当科では２週間程度を標準としています。
　手術では骨を削って真珠腫を摘出し聴力を再建しますが、その治療目標は、�@真珠腫を完全に摘出して再発を防ぐ、�A聴力を改善させる、�B術後のメインテナンスを容易にする、の３点に集約されます。まず�@についてですが、基本的に真珠腫は再発することが決して稀ではありません。再発には、真珠腫の取り残しによる再発（遺残性再発）と鼓膜が再び内陥して起こる再発（再形成再発）とがあります。�Aの聴力改善という目標は、種々の合併症が起こる可能性のある真珠腫ではどうしても二の次になってしまう場合もありますが、いろいろなタイプの再建術が工夫され、また２回の手術に分けて行う方法も考案されています。�Bの術後メインテナンスも重要なポイントであり、中耳が安定するまでの期間をいかに短縮し安定した状態をいかに維持するかということを目標にいろいろな術式が考案されています。
　真珠腫に対する手術法に関しては過去半世紀にわたり議論されていて、絶対的にこれが正しいという術式は確立されていません。術式の分類としては、骨の削り方によって後壁保存型と後壁削開型とに分けるのが一般的です。また出来上がりの形によってクローズ型とオープン型があります。従来のやり方では、後壁保存型の削り方を行えばクローズ型に仕上がり、後壁削開型の削り方ならばオープン型に仕上がります。前者は聴力改善と術後メインテナンスの２点では有利ですが、再発の危険性が高くなります。後者の方法をとると、再発は低く抑えることができますが、聴力改善と術後メインテナンスの点で前者より不利になります。近年ではいくつかのバリエーションが開発されていて、段階的手術、乳突腔充填法、軟組織による後壁再建法などがこれにあたります。当科では、後壁削開型と乳突腔充填法を組み合わせることによりセミオープン型に仕上げ、上記の３つの治療目標をうまく折り合わせるような工夫をしています。治療法はそれぞれの患者さんによっても異なりますから、個別にご相談いただければ幸いと思います。

３．頭頸部癌に対する診断と治療

　【耳鼻咽喉科・頭頚部外科で扱う悪性腫瘍（がん）とは？】

　耳鼻咽喉科・頭頸部外科で扱う悪性腫瘍（癌）は、上顎癌、鼻腔癌、口腔癌（舌癌など）、上・中・下咽頭癌、喉頭癌、唾液腺癌（耳下腺癌や顎下腺癌など）、甲状腺癌など多岐にわたります。つまり鎖骨より上の、脳と眼を除いた全ての範囲の癌が対象となるわけです。中高年の男性に発生する場合が多く、喫煙や多量の飲酒が危険因子となります。特に喉頭癌の発生率は喫煙によって20倍にも跳ね上がります。頭頸部癌の予防にはこうした危険因子、特に禁煙に関する啓蒙が必要です。また頭頸部癌のもう１つの特徴は、所属リンパ節である頸部リンパ節転移が多いという点です。

　癌の治療には、手術、放射線、抗癌剤があり、これらを単独あるいは組み合わせて用いることから集学的治療と呼ばれています。このため小規模な病院では治療が困難であり、医療スタッフや設備の揃った医学部付属の大学病院や大きな総合病院での治療が必要となります。一般の方々から見た耳鼻咽喉科医のイメージは耳・鼻・のどを診る町のお医者さんですが、大きな病院の耳鼻咽喉科医は、取り扱う範囲がずっと広く治療も大がかりとなり、頭頸部外科という名称を掲げる病院も増えてきています。

　頭頸部癌の発生部位は、呼吸する、食べる、話す、といったヒトの体のきわめて重要な機能を担っているため、可能な限り臓器・機能温存が必要になります。早期の癌は放射線と抗癌剤だけで治せることもありますが、進行癌では再建術を含めた手術が必要になることも多くなります。再建術には、胸や肩の皮膚と筋肉、腕の皮膚、肋骨、腹部の筋肉、大腿の皮膚、小腸、足の骨など体のいろいろな部分が使われ、外科や形成外科の協力を得て行います。また、唾液腺癌と甲状腺癌は放射線感受性があまり高くないので手術が第１選択治療となります。

【産業医科大学・耳鼻咽喉科における治療方針と内容】

　当教室にて行っている具体的な治療方針および内容について説明したいと思います。

A. 口腔癌および舌癌

舌癌が多くを占める口腔癌には、手術治療を第一選択としています。早期舌癌の場合、皮弁等の形成手術が必要なく、また進行癌であれば、手術切除と好発転移部位である頸部のリンパ節を同時に切除・摘出（頸部郭清術）おこない、必要時には切除により生じた欠損部の形成術を大胸筋あるいは腹直筋にて行っています。この領域の癌に関しては、歯科・口腔外科医（歯科医師）でも診断治療がなされているのが現状でありますが、進行癌では頸部の手術操作も必要となり、また全身的な管理が必須となりますので、その点では医師であり頸部の治療にも長けた耳鼻咽喉科・頭頸部外科医における治療をお勧めします。

B. 咽頭癌

咽頭癌は、解剖学的および腫瘍の特徴から上・中・下にわけて診断・治療が行われます。

上咽頭癌は放射線感受性が高く、解剖学的に手術操作が困難な部位であることから、放射線治療が第一選択となります。しかし、早期から頸部リンパ節転移を生じていることが多いため、そうした場合には、頸部に対しては頸部郭清術を行っています。

　中咽頭は、扁桃腺を含めた舌および喉頭（声帯のある臓器）に挟まれた範囲にあります。中咽頭癌は放射線感受性が比較的高く、舌や喉頭といった嚥下や発声機能器官に近接した領域であることから、これまで放射線治療が多く用いられてきました。しかし、現在のように形成的手技が向上してきてからは、手術治療により生じる機能障害が軽度に抑えられるようになっています。当科では、早期癌で手術治療を想定した場合に、形成的な手術が必要と思われる症例には放射線治療。また進行癌の場合には、放射線治療による完治率が低いため手術治療を中心に行っています。

　下咽頭癌は、頭頚部癌あるいは他の臓器癌と比較しても治療効果が低い癌のひとつで、その発症件数は近年増加傾向にあります。食道の入り口、喉頭の後ろの隠れるような場所に発生します。自覚症状も早期には乏しく、咽の違和感程度です。その結果、早期に発見されることが少なく、ある程度進行してから発見・診断されることが多いのも下咽頭癌の特徴です。また、頸部リンパ節転移を来たし易く、治療後の再発・転移をおこしやすい癌です。早期癌であれば、放射線治療での完治率も高いのですが、進行癌には手術治療が中心的な治療方法となり、この際には咽頭〜喉頭〜頸部食道を切除し、お腹の空腸（腸管）を採取して咽の形成を行います。

C. 喉頭癌

　喉頭癌は、声帯またはその上下の部位から発生した癌です。自覚症状として嗄声を来たすことが多いため、比較的早期に発見されるケースが多いのが特徴です。早期癌であれば、放射線治療にて完治するケースも多いのですが、進行癌の場合には、下咽頭癌と同様、喉頭全摘（声を失う）が必要となります。

D. 進行頭頸部癌に対する化学療法と機能温存の試み

　当教室の特徴のひとつに、進行頭頸部癌患者さんに対して、手術治療前（主となる治療）に全身の化学療法（抗癌剤TPFによる治療）を行っています。進行頭頸部癌の場合、治療後比較的早期に頸部リンパ節転移や遠隔転移（肺や肝臓等へ）を来たすことが多く、さらに新しい別の癌（多重癌）の発生する確率が高いと言われています。また、進行頭頚部癌の手術治療の際には、形成的な手技を駆使してもなんらかの機能障害は避けられません。以上の理由から、主となる治療である手術治療の前に全身に対する抗癌剤投与を行い、頸部リンパ節転移を抑止し、さらには新しい癌の発生するリスクを抑える目的にて治療を行っています。また、この抗癌剤治療にて著効した場合には、機能温存による完治を目指し、手術治療を回避して放射線治療を行っています。抗癌剤の内容にも特徴があり、従来頭頸部癌には、シスプラチンと5‐FU （PF）といった抗癌剤が長く用いられてきたのですが、最近、海外の臨床結果から、従来のPFにタキソテールという抗癌剤を併用（TPF）することで、よりいっそうの治療効果が得られることが解ってきました。当教室では、数年前からこのTPFの抗癌剤治療を用いて頭頸部癌治療にあたっています。

　当教室での治療方針と内容に関してガイドライン的な説明をしましたが、頭頸部癌に限らず癌の治療に画一した治療を当てはめることは難しいと考えています。患者さまの生活環境や基礎疾患等を含めた体力的な要素、癌の発生部位や進行の程度、などなどを総合的に判断し、治療の選択肢とそれぞれのリスク等を説明したうえで患者さまの家族を含めて話し合い、個々の症例に対しての治療方針を決めています。

　最後に近年、セカンド・オピニオンの制度が定着してきたこともあり、他施設から当科にも依頼があります。多くの患者様には、前医療機関と同様の結果で御期待に応えることが叶わなかったことと感じておりますが、年に数件は治療困難と診断されたケースで訪れ、当科における加療にてレスキュー可能であった症例を経験しております。治療中または治療後でも、現在の病気でお悩みの患者様には、セカンド・オピニオンをお勧めいたします。

E. その他

　頭頸部がんの集学的治療を実践するために、平成21年度から頭頸部がん専門医制度が発足しました。その前提として、暫定指導医のいる指定研修施設での研修が必要となっています。

暫定指導医としては、すでに当教室から鈴木（教授）と永谷が暫定指導医の認定を受けており、さらに大学としては指定研修施設の申請中であります。（頭頸部がん担当　　永谷　群司）

４．甲状腺腫瘍・唾液腺腫瘍・頸部腫脹に対する診断と治療

甲状腺腫瘍（良悪性）手術、唾液線腫瘍（良悪性）手術を施行します。また頸部リンパ節腫脹の診断、頸部良性腫瘍・嚢胞の治療も行っております。

５．音声障害に対して

音声ポリープ、反回神経麻痺（声帯麻痺）などに対して、喉頭直達鏡下手術を行っています。

　本学ならびに他学出身の方、歓迎いたします。

　基本給（月額194,700円）と日当直手当（平日20,000円/１回、土日祝日40,000円/１日）に加え、月々300,000〜350,000円程度の外勤収入あり！

　子細面談の上。

　　【連絡先】

　　　　Tel:093‐691‐7448

　　　 E-mail:j-jibika@mbox.med.uoeh-u.ac.jp