診断書等の申し込みについて
受付窓口
病院1階(5)医療文書受付窓口
※入院中で動けない患者さんがお申し込みをされる場合は、病棟の看護師にお申し付けください。担当者が病棟に伺います。
受付時間
平日の 8：30～17：00【土、日、祝日、年末年始(12月29日～1月3日)、開学記念日(4月28日)を除く】
受付の注意点
・診断書等の作成に際し、検査が必要な場合がございます。
・診断書等は、一連の入院期間に複数の診療科で入院していた場合や、外来で同一期間中に複数の診療科を受診されていた場合も、診療科ごとのお申し込みが必要となり、文書料金もそれぞれ必要となります。
・お申し込み後の取り消しはできませんので、あらかじめご了承ください。
・令和7年１月１日受付分から、文書料金を改定いたします。
各種診断書料金は、こちらをご覧ください 。
受付方法
・病院1階(5)医療文書受付窓口に、あらかじめお取り寄せ頂いた指定用紙（生命保険会社用診断書、証明書、各種公費制度診断書等）をお持ち下さい。
当院所定の「文書交付願」 に必要事項をご記入頂き、受付完了時に「文書交付願(文書引換券）」をお渡しします。
・電話でのお申し込みは受け付けておりません。
・遠方の方は、郵送での受付が可能ですので、代表電話（093-603-1611）より医療支援課へお問合せください( 依頼状は、こちらをご覧ください ）。
◎受付の際に必要な証明書等
| 申込者 | ご用意いただくもの |
| 患者さんご本人 | ・診察券 |
| 親権者 |
・患者さんの診察券、身分証明書 ・親権者の身分証明書（ 運転免許証、パスポート、マイナンバーカード） |
| 後見人 |
・患者さんの診察券 ・後見人証明書 |
|
上記以外の ご家族・代理人 |
・患者さんの診察券 ・患者さんからの委任状(書式はこちらをご覧ください。 ） ・申込者の身分証明書（ 運転免許証、パスポート、マイナンバーカード） |
※委任状が代筆の場合は、患者さんの印鑑と代筆者の身分証明書（ 運転免許証、パスポート、マイナンバーカード）が必要です。
なお、令和５年７月１日からは、委任状が代筆の場合は、患者さんの印鑑から、患者さんの拇印に変更となります。
◎患者さんが亡くなられた際の受付方法
| 依頼者 | 必要な書類等 |
|
家族 （配偶者又は2親等以内の親族） |
・依頼者の身分証明書 ・亡くなられた患者さんと依頼者の関係性がわかる公的書類 （戸籍謄本・患者の除籍簿等） |
| 家族以外 |
・依頼者の身分証明書 ・配偶者又は2親等以内の親族の同意書あるいは委任状 ・亡くなられた患者さんと配偶者又は2親等以内の親族の関係性がわかる公的書類 （戸籍謄本・患者の除籍簿等） |
※2親等以内のものに法廷代理人がいる場合は、法廷代理人の依頼が可能です。
作成期間
お申し込み日より約2週間の期間をいただいておりますが、証明期間や医師の都合により多少遅れる場合もございますので、あらかじめご了承ください。
診断書等の受取方法
・「入院中」の受け取り
-
病棟にお持ちします。お申し込み時にお渡しした「文書交付願(文書引換券）」をご準備ください。なお、文書料は入院費に加算し、請求させて頂きます。
・「外来」での受け取り
-
病院1階(3)お支払い窓口で、平日の
9：00～17：00【土、日、祝日、年末年始(12月29日～1月3日)、開学記念日(4月28日)を除く】にお渡しいたします。お申し込み時にお渡しした「文書交付願(文書引換券）」をお持ちください。その際、文書料のお支払いをお願い致します。
・「郵送」での受け取り
- 簡易書留で郵送いたしますので、お申し込み時に返信用封筒と切手のご準備をお願い致します。
- 臨床調査個人票（難病医療） 530円
- その他の文書 460円
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なお、文書料が前払いとなりますので、病院1階(3)お支払い窓口でのお支払いをお願い致します。
※診断書等についてご不明な点がございましたら、病院1階(5)医療文書受付窓口におたずねください。
