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産業医学実践研修 申込みフォーム①

★日本医師会認定産業医単位取得のために、MAMISへのご登録が必要です。

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※電話にて連絡をする場合もありますので、確実に連絡の取れる日中の連絡先をご入力ください。

※登録内容が変更になる場合には、メールにてご連絡ください。


※想定対象：産業衛生専攻医、嘱託産業医活動の経験のある非専業産業医および専業産業医

なお、この登録には、安全な送信を行うためSSL通信を利用しています。
※のある項目は必須項目です。
参加希望プログラム (令和８年度)※
例）産業　太郎（全角で入力　・　苗字と名前は一文字あける）
例）サンギョウ　タロウ（全角で入力　・苗字と名前は一文字あける）
生年月日 ※
性別 ※
厚生労働省の医師届出票に合わせておりますので、男女の２択でお願いします。
例）123-4567
例）012-345-6789
例）012-345-6789
(再入力)
携帯電話のキャリアメールはご遠慮ください。連絡がつくメールアドレスをご入力ください。
例）000000　（６桁）
単位の有無 ※
日本医師会認定産業医制度生涯研修の単位の有無をお選びください。
産業医の研修単位が必要な方はご入力ください。例）0123456　（7桁）
例）専業産業医経験○年、非専業産業医経験△年、週□日程度産業医業務従事等
資格・職種
 
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