産業医学実践研修 申込みフォーム②

★日本医師会認定産業医単位取得のために、MAMISへのご登録が必要です。

   詳しくは、こちら

※郵送にて連絡をする場合がありますので、送付先もご入力ください。

※電話にて連絡をする場合もありますので、確実に連絡の取れる日中の連絡先をご入力ください。

※登録内容が変更になる場合には、E-mailにてご連絡ください。


※想定対象: 産業衛生専攻医、一定の経験のある産業医(専業経験ありまたは非専業3年以上)

なお、この登録には、安全な送信を行うためSSL通信を利用しています。
参加希望プログラム (令和7年度)
※必須
      例 産業 太郎(全角で入力 ・ 苗字と名前は一文字あける)
※必須
      例 サンギョウ タロウ(全角で入力 ・苗字と名前は一文字あける)
生年月日
※必須
     
※必須
      半角で入力
性別
※必須
      厚生労働省の医師届出票に合わせておりますので、男女の2択でお願いします。
※必須
     例)000000 (6桁)
※必須
関係書類の送付先
※必須
※必須
      例 123-4567
※必須
※必須
      日中に連絡がつく電話番号をご入力ください。 例) 012-345-6789
電話種別
※必須
      電話番号①で連絡がつかない場合の連絡先 例) 012-345-6789
※必須
携帯電話のキャリアメールはご遠慮ください。                                       連絡がつくEメールアドレスをご入力ください。
※必須
確認のため再度ご入力ください。
専業産業医経験○年、非専業産業医経験△年、週○日程度産業医業務従事等
資格・職種